Epsilon Archive for Student Projects

Abstract

Opioidtolerans innebär att dos-responskurvan är förskjuten åt höger. Det krävs en högre dos för att uppnå samma effekt som tidigare efter att toleransutveckling har uppstått. Tolerans utvecklas efter första administreringen och kan kvarstå under lång tid. Därför är det förvånande att flera studier ifrån kliniska situationer på humansidan visar att tolerans vid opioidbehandling många gånger är ringa eller uteblir.
Syftet med den här studien är att undersöka betydelsen av smärta för toleransutveckling vid opioidbehandling samt om toleransutveckling skiljer sig åt mellan olika opioider.
När opioidreceptorn har aktiverats av en agonist fosforlyseras den vilket leder till att den bli
desensitierad. Fosforlyserade receptorer kan sedan endocyteras och antingen brytas ned eller
resensitieras. Olika opioider har varierande förmåga att stimulera de aktiverade opioidreceptorerna till endocytos och resensitiering. Många av de opioider som används
kliniskt stimulerar obetydligt till endocytos. Morfin och buprenorfin stimulerar i princip inte alls de aktiverade opioidreceptorerna till endocytos medan fentanyl och metadon gör det till viss del. Det går att minska toleransutveckligen genom att administrera morfin tillsammans med en låg dos av en annan opioid med bättre endocytosstimulerande förmåga. Morfin tillsammans med små doser metadon, fentanyl eller etorfin har visats ge en ökad
endocytosaktivitet och minskad toleransutveckling.
Vid smärta frisätts endogena opioider, så kallade endorfiner. Endorfinerna har en stark endocytosstimulerande effekt, och skulle kunna förklara en lägre grad av toleransutveckling vid opioidbehandling i samband med smärta.
Toleransutvecklingen skiljer sig åt vid behandling med olika opioider i närvaro av smärta. Möjligen på grund av att olika opioider har varierande förmåga att stimulera till endocytos och resensitiering av opioidreceptorn. Vid behandling med fentanyl ses en högre grad av toleransutveckling än för behandling med morfin eller oxykodon. Behandling med metadon ger lägre grad av toleransutveckling än behandling med morfin.
När toleransutvecklingen vid smärta har jämförts med toleransutvecklingen utan smärta är resultaten motsägelsefulla. Morfin är den opioid som studerats mest i samband med smärta och toleransutveckling. En del studier har visat på en minskad tolerans medan andra har visat
att toleransutvecklingen ökar. Metoderna för att framkalla tolerans och för att mäta toleransutvecklingen har varierat mellan de olika studierna vilket gör det svårt att jämföra och väga resultat mot varandra.
Slutsatsen är att viss evidens finns för att olika opioider troligtvis har varierande förmåga att framkalla toleransutveckling. Däremot är resultaten motsägelsefulla angående smärtas betydelse för toleransutveckling i samband med opioidbehandling. Det finns viss evidens för att smärta kan ge en minskad toleransutveckling mot morfin, men konsensus saknas.

Opioid tolerance denote a shift of the dose - response curve to the right, meaning a higher dose will be required to achieve the same effect after the development of tolerance has occurred. Tolerance develops after first administration of an opioid and can persist for a long
time. Therefore, it is surprising that several studies in the clinical setting show tolerance development during opioid therapy often is minor or absent.
The purpose of this study is to examine the role of pain in development of tolerance during opioid therapy and investigate whether the development of tolerance differs between opioids.
When the opioid receptor is activated by an agonist it will be phosphorylated causing a desensitized receptor. Endocytosis of the desensitized receptor may lead to the receptor either being down regulated or resensitized. Different opioids have varying ability to stimulate the
activated opioid receptors to endocytosis and resensitizing. Many of the opioids that are used in the clinical setting stimulate endocytosis insignificantly. Morphine and buprenorphine almost lack the ability to stimulate activated opioid receptors to endocytosis while fentanyl and methadone do to some degree. Several studies have shown it is possible to reduce the development of tolerance by administering morphine together with a low dose of another opioid with better ability to stimulate endocytosis. Morphine along with a small dose of methadone, fentanyl or etorphine has been shown to provide increased endocytosis and reduced development of tolerance.
During pain the endogenous opioids are released – the endorphins. Endorphins have a strong ability to stimulate endocytosis, and therefore they could be one of the reasons behind a reduced tolerance development during opioid therapy associated with pain.

Comparative studies have shown that the development of tolerance differed between different opioids. This is supported by observations in a retrospective clinical study and by several studies showing that different opioids have varying abilities to stimulate endocytosis and
resensitizing of the opioid receptor. The development of tolerance in the presence of pain has been compared to the development of tolerance without pain in several studies - with inconsistent results. Morphine is the best studied opioid in connection with pain on the development of tolerance. Some studies have shown a decreased tolerance development while others have shown an increased development of tolerance. Methods for inducing tolerance
and for measuring development of tolerance have varied from study to study, which might explain some of the differences.
While there is some evidence supporting the theory that pain has significance for the development of tolerance to morphine the inconsistence makes it impossible to draw a general conclusion regarding the impact of pain on development of tolerance. However I came to the
conclusion that there is a difference in development of tolerance between different opioids.

Fentanyl seems to develop tolerance at a higher rate than morphine or oxycodone while methadone seems to develop tolerance at a lower rate than morphine.