Epsilon Archive for Student Projects

Abstract

Dystoki drabbar omkring 16 % av alla dräktiga tikar i Sverige. Drygt hälften av dessa kejsarsnittas. Kejsarsnitt är ett kirurgiskt ingrepp som av djurvälfärdsskäl med fördel kan behandlas med smärtstillande läkemedel. I Sverige finns i dagsläget inget registrerat läkemedel för hund inom grupperna icke-steroida antitinflammatoriska läkemedel (NSAID) och opioider, som inte är kontraindicerat att använda vid dräktighet och digivning. Ändå är nämnda läkemedelsgrupper de som används i störst utsträckning för smärtlindring på hund. I Sverige är det vanligast att ge en engångsdos av en opioid perioperativt vid kejsarsnitt, efter
att den sista valpen har tagits ut. Vanligen får tiken ingen postoperativ smärtlindring om valparna ska dia. Syftet med litteraturstudien är att undersöka vilka risker som finns för valparna, vid systematisk behandling av tiken med opioider och NSAID i samband med kejsarsnitt och digivning, samt om det går att bedöma valparnas säkerhet utifrån gjorda studier inom ämnesområdet.
Vid smärtlindrande behandling med opioider i samband med kejsarsnitt är preoperativ behandling att föredra ur djurvälfärdsperspektiv. Eftersom opioider kan passera placenta finns en ökad risk för att valpar som exponeras för opioider intrauterint blir andningsdeprimerade.
För valparnas skull är därför postoperativ behandling av tiken att föredra. Skulle risk för andningsdepression föreligga krävs noggrann övervakning av valparna post partum. En klinisk praxis, för att försöka reversera andningsdepression hos neonatala valpar, är sublingual administration av opioidantagonisten naloxon. Dock är halveringstiden för naloxon kortare än för många andra opioider på hund och det saknas tillförlitliga data i litteraturen om optimal administrationsväg, dosering och dosintervall för valpar. Opioider utsöndras i relativt
låg utsträckning till mjölk. Dessutom har opioider en låg oral biotillgänglighet. Neonatala valpar har dock en högre sensitivitet för opioider än äldre valpar och vuxna hundar. Även NSAID passerar placenta samt utsöndras i mjölk. I vilken mängd NSAID utsöndras i mjölk hos hund är svårbedömt då det saknas större studier. Till skillnad från opioider har NSAID en hög oral biotillgänglighet. På människa har negativa effekter efter NSAID-exponering i foster- och neonatalstadiet observerats hos avkomman i form av: nefrotoxicitet, konstriktion av ductus arteriosus, persistent pulmonell hypertension, persisterande ductus arteriosus, intrakraniala blödningar samt nekrotiserande enterokolit.
Slutsatsen är att de få studier gjorda på hund inte räcker för att säkerställa att behandling av tiken med opioider eller NSAID i samband med kejsarsnitt är säkert för valparna. Författaren till den här litteraturstudien tycker att perioperativ smärtlindring i samband med kejsarsnitt
kan vara ett fungerande alternativ baserat på låg opioidkoncentration i mjölk och låg biotillgänglighet, kombinerat med den kliniska erfarenheten. Samtidigt är det av djurvälfärdsskäl önskvärt att genom framtida forskning sträva efter att etablera en preoperativ smärtlindring som passar både tik och valpar. Den allra största problematiken, som författaren ser det, är den uteblivna postoperativa analgesin för digivande tikar. Det behövs studier som mäter NSAID- och opioidkoncentrationerna i mjölk hos hund samt exponering hos den diande valpen för att säkrare bedöma risken för oönskade effekter hos valparna. Författarens förhoppning är att framtida forskning ska ge konsensus i ett behandlingsprotokoll som ger utmärkt analgesi för tiken under och efter kejsarsnitt samtidigt som det är säkert för valparna.

About 16% of all pregnant bitches in Sweden suffer from dystokia. In more than half of these cases a cesarean section is performed. Cesarean section is a surgical procedure at which analgesic drugs can increase the animal welfare for the bitch. In Sweden today, there are no
registered nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID), or opioid drugs for dogs, that are not contraindicated for use at pregnancy and lactation. Anyhow, it is those groups of drugs that are primarily used for analgesia in dogs. The most common practice in Sweden is to give a bolus dose of an opioid peri-operatively at cesarean section, after the last puppy has been taken out from the uterus. Most commonly, lactating bitches do not receive any postoperative
analgesia. The purpose of this literature study is to investigate what the risks are for the puppies when the bitch is treated with opioids and NSAID systemically in connection with cesarean section and lactation and whether the safety for the puppies can be determined from the literature.
Pre-operative treatment for analgesia during cesarean section is preferable for the welfare of the bitch, but there is a risk for respiratory depression in the puppies since opioids can pass the placenta and expose the puppies to opioids in utero. Therefore, with respect to the
puppies, postoperative analgesia is preferrable. If there’s a risk for respiratory depression, the puppies should be carefully monitored post partum. Sublingual administration of the opioidantagonist naloxone is one praxis used in the clinic trying to reverse respiratory depression in puppies. The half-life of naloxone is shorter than for many opioids in the dog and there is not sufficient data in the literature about optimal route of administration, dosage
or dose interval in puppies. The excretion of opioids to the milk seem to be relatively limited.
In addition the oral bioavailability of opioids is small. Nevertheless, neonates are more sensitive to opioids than older puppies and adults. Similarly to opioids, NSAID pass the placenta and seem to be excreted to the milk only in limited amounts. Unlike for opioids, the oral bioavailability for NSAIDs is high. Unwanted effects that have been observed in humans exposed to NSAIDs in utero or in the neonatal period are: nephrotoxicity, constriction of the ductus arteriosus, persistent pulmonary hypertension, persisting ductus arteriosus, intracranial bleeding, and necrotizing enterocilitis.
The conclusion is that the few studies performed on dogs are not enough to determine whether opioid or NSAID treatment during cesarean section is safe for the puppies. The author of this literature study believes that perioperative analgesia in connection to cesarean section can be a functional option based on the low concentration of opioids in milk and low oral bioavailabillity combined with the clinical experience. At the same time, preoperative
analgesia suitable for both the bitch and the puppies would be preferred and that is one thing future research should elucidate. The biggest problem, from the authors perspective, is the default of postoperative analgesia for the lactating bitch. To, in a more secure way, determine
the risk of unwanted effects in puppies, more studies are needed to establish the concentrations of opioids and NSAID in the milk of dogs as well as the exposure of the suckling puppies. Hopefully such studies will result in an analgetic protocol which provides excellent analgesia for the bitch, during and after cesarean section simuntaneously as it is safe for the puppies.