Epsilon Archive for Student Projects

Abstract

Intramuscular injections to cats can generate strong reactions in some individuals while reactions of the same extent, according to the author, not always are recognized when using the subcutaneous route. The reactions are probably caused by fear, stress and/or pain.
When the injection can generate pain one has to take that into account, which can be a limitation in treatment. It is well known that injections generate pain, but knowledge about the cause and processes of the injection-associated pain is limited. This is mainly due to the difficulty in finding objects to study pain on, high cost of use of laboratory animals and difficulty to obtain objective measurements. Although there is evidence that there may be a local muscle injury by intramuscular injection, it is not always that the extent of damage is related to the pain experienced.

Facts about the causes of injection-associated pain have been studied in a literature review. Most studies were conducted in humans and rodents, while a few were performed on rabbits and dogs. According to the literature the pain of a subcutaneous injection can be caused by the pH, the buffer concentration, the injection rate and the injected volume.
Injections in rabbits and mice showed evidence of inflammation and local bleeding. Factors that seemed to have effect on the pain of an intramuscular injection are the amount of injected fluid and the osmolality of the solution. A small amount of liquid and/or an
isotonic solution is said to cause less pain than a larger amount of liquid and/or a hypertonic solution, when studied in humans. After intramuscular injections several studies have shown the presence of creatine kinase in the blood, an enzyme that indicates muscle breakdown. This has been seen in a variety of mammals, such as rats, dogs and humans. However, the relationship between creatine kinase volume and the extent of muscle damage is not completely studied.

To get an idea of the injection methods used in animal clinics in Sweden a questionnaire was sent to 50 selected clinics, about their procedures regarding sedation of cats. 37 clinics answered the questionnaire, 19 used intramuscular injections as their prior injection
method wile 17 preferred subcutaneous injections. One answered that they used both intramuscular and subcutaneous injections. When asked if cats have a negative reaction to the intramuscular injection, for example by trying to tear, bite or get away all 37 answered yes. The same question regarding subcutaneous injection yielded 33 affirmative and 4 negative answers.

The conclusion is that both subcutaneous and intramuscular injections generate pain. When selecting the method of injection, it is important to adapt to the drug and the individual, and be aware of the available options and their pros and cons. It is also important to know which factors may influence the injection-associated pain in order to reduce the pain for the benefit of the patient, but also for the personnel from an injury standpoint.

Att få en spruta (injektion) gör ont, det kan säkert alla som har fått en spruta hålla med om. Den kan göra mer eller mindre ont och det kan bero på att smärtupplevelsen är individuell men också på hur och var injektionen ges och vad det är för läkemedel som ges. Efter samtal med kollegor och med erfarenhet från djurkliniker har författaren kommit fram till att vissa katter reagerar med att försöka bitas, rivas eller komma undan när de får en injektion i muskeln. Liknande reaktioner har inte noterats lika ofta hos katter som får en injektion i nackskinnet. Varför reagerar katterna så här? Om det kan bero på smärta, stress och/eller rädsla borde det vilja undvikas, både för kattens och för personalens skull. Denna studie har fokuserat på varför det gör ont att få en injektion och hur smärtan kan minskas. Genom en enkätundersökning har det också undersökts vilka injektionsmetoder som används när katter får lugnande läkemedel på djurkliniker i Sverige.

Vissa lugnande läkemedel kan ges både i underhuden (subkutant) eller i en muskel (intramuskulärt). Till katt ges injektioner i underhuden ofta i nackskinnet för det finns få nerver i området. Underhuden består framförallt av bindväv och fettceller men det finns även rikligt med blodkärl mellan de olika lager som bygger upp huden och det är dessa blodkärl som tar upp läkemedlet från underhuden. En reaktion som kan ses efter en injektion i underhuden är lokal inflammation. De muskler som vanligtvis används för injektion till katt är framsidan av bakbenet, baksidan av frambenet eller i ryggmusklerna. Då muskler är kompakta och inte kan ta emot mycket vätska på samma gång brukar rekommendationerna till katt vara max 2 ml per injektion och muskel. Smärta är den vanligaste bieffekten hos människa vid injektioner i muskler. Andra saker som har setts hos människor efter injektion i muskler är nervskador och hos både djur och människor har lokal irritation och muskelskador setts.

Smärta är bra eftersom det skyddar kroppen mot saker som kan orsaka skada. Det är via nerverna i nervsystemet som informationen om att någonting gör ont leds till hjärnan. De nerver som känner av smärta kan antingen känna av all form av smärta eller vara specialiserade på till exempel temperatur eller tryck. Nerverna kan ha olika tjocklek och vara omgivna av olika skyddsceller så alla leder inte smärtimpulsen lika snabbt.

En sammanställning av flera studier, utförda framförallt på människor, visar på att smärtan vid en injektion i underhuden kan påverkas av lösningens pH-värde, buffertkoncentration, injektionshastighet och mängden vätska. En buffertlösning består av en bas och en syra som tillsammans håller pH-värdet stabilt. Om läkemedlet ges snabbt (5 sekunder), har ett pH-värde som är långt ifrån kroppens eget pH eller har en hög buffertkoncentration finns det risk för ökad smärta. Att ge lösningar med ett pH-värde som liknar kroppens pH, med en låg buffertkoncentration och/eller att ge det långsamt kan göra att den upplevda smärtan minskar.

Smärtan vid injektioner i muskler verkar bero på mängden given vätska och mängden lösta partiklar per kg/lösning. En liten mängd vätska orsakar mindre smärta än en större mängd vätska, en lösning som har samma mängd lösta partiklar per kg som kroppen (isoton lösning) orsakar mindre smärta än en lösning med en högre koncentration partiklar än den koncentrationen som finns i kroppen (hyperton lösning). Även vid intramuskulär injektion kan smärtan minskas om läkemedlet ges långsamt (1 ml/10 sekunder). Flera studier har kunnat visa på höjda värden av kreatinkinas efter intramuskulära injektioner. Kreatinkinas är ett enzym som finns i musklerna och som läcker ut i blodet vid muskelskador. Studierna har utförts bland annat på råtta, hund och människa. Det verkar som att lösningar med högt pH-värde och liten mängd lösta partiklar per kg/lösning orsakar högre kreatinkinasvärden i blodet än andra lösningar. I en studie på råttor sågs skador som blödning i underhud och muskel samt nekros (celldöd) i muskeln efter injektioner med lokalbedövning. I den studien sågs inga större skillnader i mängd kreatinkinas mellan de råttor som fick injektioner med antibiotika och de råttor som fick antibiotika med lokalbedövning trots att de råttor som fick lokalbedövning fick mer skador. Det gör att det inte är säkert om enbart kreatinkinasvärdet kan ge information om lösningens påverkan på musklerna.

När det väl är dags att ge en injektion finns det saker att tänka på som kan minska smärtupplevelsen. Att välja minsta möjliga kanylstorlek i förhållande till den mängd vätska som ska ges och att använda sig av distraktion är bra sätt att påverka smärtupplevelsen på. Distraktion är vanligt att använda inom sjukvården för människor, det kan vara i form av kyla, värme, tryck eller kliande. Till exempel kan smärtupplevelsen vid en injektion i muskeln minskas genom att trycka på området, eller genom att hålla tag i muskeln kring området, som injektionen ska ges i. Distraktionen fungerar så att det är olika nerver som känner av smärta och beröring, de nerver som känner av beröring leder impulser snabbare till ryggmärgen än nerverna som känner av smärta. Endast en del av impulserna kan gå vidare från ryggmärgen till hjärnan; de som kommer dit först. Detta kallas för grindteorin då den kan förklaras som att grinden till hjärnan stängs. Det har undersökts om det är skillnad i smärtupplevelsen om läkemedlet som ges är rumstempererat eller kroppsvarmt, vissa studier har kommit fram till att det kroppsvarma läkemedlet gör mindre ont, medan andra studier inte har fått samma resultat.

En enkät skickades ut till 50 utvalda kliniker i Sverige. Syftet med enkäterna var att få en uppfattning om vilka injektionsmetoder som används på kliniker runt om i landet, varför de används och hur personalen anser att katterna reagerar vid injektion i muskel respektive i underhud. Det var 37 av 50 kliniker som svarade på enkäten. De flesta gav lugnande läkemedel till mellan 5 och 40 katter i veckan. På frågan var de vanligen ger sprutor med lugnande läkemedel till katt svarade 8 stycken i musklerna i bakbenet, 8 stycken svarade i underhuden i nackskinnet, 6 stycken gav i musklerna i frambenet, 5 stycken i andra muskelgrupper (nacke/hals, skalle, rygg) och 10 stycken svarade att de gav sprutan i underhuden på huvudet, i nackskinnet precis vid huvudet eller i underhuden på bröstet. Några av de som gav sprutor i bakbenmuskulaturen motiverade sitt svar med att katterna somnar snabb och utan att kräkas (vilket är en bieffekt av att ge lugnande läkemedel till katt), att det är en stor muskelgrupp och att risken att bli biten minskar då handen som håller i sprutan är långt från kattens mun och katten kan samtidigt hållas i nackskinnet med andra handen. Kommentarer till att ge sprutor i katternas framben var att de somnar fort och bra, det är inte så obehagligt för katterna och ofta behöver inte katterna hållas i. De som gav sprutor i hals/nackmuskulaturen skrev att det fungerade utmärkt och det var en liten skaderisk för personen som gav sprutan när nackskinnet hölls i samtidigt och katterna somnar fortare än efter injektion i andra muskler.

De flesta som vanligen gav injektioner i nackskinnet skrev att det verkade som att det inte gjorde lika ont på katten som vid injektion i en muskel. Många tyckte att katterna var lugnare när de fick en injektion i underhuden än i en muskel vilket också var bra för personalen som inte riskerade att bli biten och riven. Anledningen till att ge injektioner i underhuden på huvudet var att de tyckte att katterna somnade lika fort som efter att ha fått en injektion i en muskel. Att forska på det här skulle kanske visa om det gör olika ont, om katterna reagerar olika, om de får en spruta i underhuden eller i en muskel.

Alla som svarade på enkäten svarade ja på frågan om de tycker att katter kan reagera med att försöka rivas, bitas eller komma undan när de får en injektion i muskeln. Samma fråga gällande injektion i underhuden fick 33 ja och 4 nej. De flesta ansåg att katterna reagerade oftare vid en injektion i en muskel än vid en injektion i underhuden. På frågan ”Har ni på kliniken tagit upp ämnet om att rädda, stressade och arga katter kan vara en arbetsmiljörisk i och med att de kan klösas och bitas?” svarade 26 stycken ja medan 10 svarade nej och en svarade inte alls. Smärta är den näst vanligaste orsaken till att katter reagerar med aggression på djurkliniker. Katter undviker slagsmål i möjligaste mån, likaså vid besök på kliniken, men vid smärta är aggressionen ett självförsvar. Det skulle vara intressant om det forskades på hur katter upplever de olika sätten att ge sprutor på. Enligt en studie kan smärtan från en injektion i en muskel hos människor orsaka oro nästa gång de ska få en spruta. Även katter kan känna oro om de är i en situation som tidigare har orsakat smärta eller ångest. Det är alltså viktigt att tänka på hur katter behandlas på kliniken och försöka minimera de faktorer som kan leda till negativa associationer. Andra saker som kan göra att en katt visar aggression är fasthållning, höga ljud, obehaglig lukt eller om personalen rör sig snabbt mot katten.

I en annan fråga fick klinikerna svara på om de tyckte att det var någon tidsskillnad tills det att katten somnade beroende på om läkemedlet gavs i en muskel eller i underhuden. 31 stycken svarade på frågan, svaren delades upp beroende på vilket lugnande läkemedel de använde men medelvärdena av deras svar hamnade mellan 5 och 6 på en 10 cm linje där orden ingen, obetydlig, liten, stor och mycket stor var utsatta med 2,5 cm mellanrum. 26 stycken svarade att de grundade sitt svar på att de själva hade märkt en skillnad, flera skrev att tidsskillnaden var marginell mellan att ge läkemedlet i en muskel jämfört med i underhuden på huvudet. En annan skrev att på överviktiga katter var det tidsskillnad om läkemedlet gavs i en muskel jämfört med i nackskinnet men om det gavs i underhuden på huvudet var inte skillnaden lika stor. Om det stämmer går det inte att säga att lugnande läkemedel ska ges i muskeln för att katten då somnar fortast. Resultat från studier som undersöker om det är någon tidsskillnad mellan att ge lugnande läkemedel i nackskinnet, i underhuden på huvudet eller i musklerna skulle vara intressant.

Sammanfattningsvis kan det konstateras att både injektioner i muskler och underhud gör ont. Det är viktigt att som djurhälsopersonal anpassa sig efter läkemedlet och individen samt vara medveten om för- och nackdelar med de olika sätten att ge läkemedel på. Det är också viktigt att veta vad som kan påverka smärtan vid en injektion för att kunna minska smärtupplevelsen. Det är bra både för patienten och för personalen, när det kommer till skaderisker.